Pobierz oświadczenie tutaj .doc 
| ||
| OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO | ||
| Nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
Adres zamieszkania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
Wyrażam zgodę na zwolnienie mojej córki imię i nazwisko szczegóły dotyczące zwolnienia (termin, godziny wyjścia i powrotu do bursy, miejsce docelowe, środki bezpieczeństwa jakie rodzic/opiekun prawny zapewnia) | ||
| Oświadczam, że ponoszę całkowitą odpowiedzialność za pobyt mojej córki poza bursą oraz za jej bezpieczny powrót do bursy. | ||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . podpis rodzica/opiekuna prawnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer dowodu osobistego | ||
| Wiarygodność podpisu stwierdzam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |